Мужские болезни
Зарегестрироваться

Мужское бесплодие

Эпидемиология. При значительных различиях по распространенности бесплодия в разных странах отсутствие беременности в течение года наблюдается примерно у 10-25 % пар. Из них за медицинской помощью обращаются 15-50 %. В отсутствие лечения 23 % пар удается зачать ребенка в течение 2 лет и еще 10 % - в течение 4 лет после начала наблюдения. От 2 до 10% пар не могут зачать ребенка естественным путем, 10-25% пар не могут иметь второго ребенка, около 5 % остаются бездетными.

Классификация. В 30 % наблюдений бесплодие вызвано болезнью мужчины (мужское бесплодие), в 35 % - женщины (женское бесплодие), в 15 % - заболеваниями обоих партнеров. В остальных наблюдениях причину бесплодия установить не удается (идиопатическое бесплодие).

 

Этиология и патогенез. Этиология мужского бесплодия весьма разнообразна. Существует множество классификаций данного состояния в зависимости от его причин. В настоящее время общепризнанной считается классификация причин мужского бесплодия, разработанная ВОЗ совместно с Международными центрами репродукции.

Классификация причин мужского бесплодия, рекомендованная ВОЗ:

  1. Психосексуальные расстройства.
  2. Причин бесплодия не выявлено.
  3. Изолированная патология семенной плазмы.
  4. Ятрогенные причины.
  5. Системные заболевания.
  6. Приобретенное повреждение яичек.
  7. Варикоцеле.
  8. Инфекции придаточных желез.
  9. Иммунологический фактор.
  10. Эндокринные причины.
  11. Идиопатическая олигозооспермия.
  12. Идиопатическая астенозооспермия.
  13. Идиопатическая тератозооспермия.
  14. Обструктивная азооспермия.
  15. Идиопатическая азооспермия.

Для лучшего понимания причин мужского бесплодия, на наш взгляд, наиболее применима топическая классификация, распространенная в США.

Топическая классификация причин мужского бесплодия

  • Претестикулярные причины
    • Заболевания гипоталамуса
      • Изолированная недостаточность синтеза гонадотропинов (синдром Каллмана)
      • Изолированная недостаточность синтеза лютеинизирующего гормона
      • Изолированная недостаточность синтеза фолликулостимулирующего гормона
      • Первичный гипогонадизм при некоторых врожденных синдромах (Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля)
    • Заболевания гипофиза
      • Гипофизарная недостаточность (при опухолях, воспалении, после операций и лучевой терапии)
      • Гиперпролактинемия (например, при микро- и макроаденомах гипофиза)
      • Гемохроматоз (например, при талассемии)
      • Взаимодействие с другими (не гипофизарными) гормонами по принципу обратной связи (экзо- и эндогенными эстрогенами, глюкокортикоидами, при гипо- или гипертиреозе)
  • Тестикулярные причины
    • Хромосомные аномалии (синдром Клайнфелтера, кариотип XX или XYY у мужчины)
    • Синдром Нунан
    • Атрофическая миотония
    • Анорхия
    • Дисплазия семенных канальцев
    • Токсические воздействия (некоторые пестициды, свинец, органические растворители, препараты для химиотерапии, алкоголь, героин, метадон, курение табака и марихуаны)
    • Ионизирующее излучение (необратимое поражение при дозах свыше 600 рад)
    • Орхит
    • Травма
    • Системные заболевания (почечная недостаточность, болезни печени, серповидно-клеточная анемия, лепра, саркоидоз)
    • Недостаточный синтез или активность андрогенов
    • Крипторхизм
    • Варикоцеле
  • Посттестикулярные причины
    • Нарушения прохождения спермы по семя выносящим путям:
      • Врожденные (например, при муковисцидозе)
      • Приобретенные (после хламидийной инфекции, гонореи, туберкулеза, ветряной оспы)
      • Функциональные (ретроградная эякуляция после повреждения спинного мозга, трансуретральной резекции предстательной железы и др.)
  • Нарушения подвижности сперматозоидов или их способности к оплодотворению:
      • Врожденная малоподвижность хвостика сперматозоидов (идиопатическая или при синдроме Карта-генера)
      • Аномалии созревания сперматозоидов
      • Иммунные реакции (при выработке в организме женщины антиспермальных антител, синдроме Шмидта)
      • Инфекции (например, микоплазмоз)
      • Нарушения половой функции

Основные функции андрогенов в тканях включают:

  1. регуляцию секреции гонадотропных гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе;
  2. запуск и поддержание сперматогенеза;
  3. дифференцировку внутренних и наружных половых органов плода;
  4. стимуляцию полового созревания в подростковом возрасте.

 

Методы диагностики мужского бесплодия

  • Клинические:
    • Общий осмотр (включая сбор анамнеза).
    • Урогенитальное обследование.
    • По показаниям - консультации генетика, терапевта, сексопатолога.
  • Лабораторные и инструментальные:
    • Сперматограмма.
    • Цитология секрета предстательной железы и семенных пузырьков.
    • Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса.
    • Бактериологический анализ спермы.
    • Определение антиспермальных антител.
    • Гормональный скрининг.
    • Медико-генетическое исследование.
    • УЗИ органов малого таза.
    • УЗИ щитовидной железы.
    • ТРУЗИ, трансперинеальное УЗИ, УЗДГ.
    • МСКТ.
    • Рентгенологические методики:
      • рентгенография (при необходимости МРТ) черепа;
      • почечная флебография;
      • вазография.
  • Биопсия яичка.

Исследование спермы.

Важнейшим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин является исследование спермы. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ спермы выполняется дважды через 7-21 день и с половым воздержанием не менее 2 и не более 7 дней.В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке принята следующая терминология при оценке анализа: нормозооспермия - нормальные показатели спермы; олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 20,0×106/мл; тератоспермия - сперматозоидов с нормальной морфологией менее 30 % при нормальных показателях количества и подвижных форм; acтeнозооспермия - подвижность сперматозоидов менее 25 % категории «а» или менее 50 % категории «а+b»; при нормальных показателях количества и морфологических форм; олигоастенозооспермия - сочетание трех вариантов патозооспермии; азооспермия - сперматозоидов в сперме нет; аспермия - эякулята нет.При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Инфекционный скрининг. Воспалительный процесс мужской репродуктивной системы является одной из частых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфекции гениталий в браке обусловлена распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного течения поражения половых желез, часто имеющего хроническое и рецидивирующее течение.

Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса: микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное действие на сперматозоиды, вызывая их агглютинацию и иммобилизацию; нарушение секреторной функции половых желез приводит к изменению реологических и химических компонентов эякулята, изменяя систему поддерживающих и защищающих факторов, влияя косвенно на функциональное состояние сперматозоидов; вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создает условия для нарушения проходимости семявыводящих путей; возникновение иммунологических реакций с появлением антиспермальных антител делает невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке.

Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются: изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонение в биохимических показателях спермы и половых желез.

Гормональный скрининг. Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение следующих половых гормонов в крови: пролактина, ФСГ, ЛГ и тестостерона.

Иммунологическое исследование. Антиспермальные антитела образуются при нарушении гематотестикулярного барьера у больных с инфекциями, обструкцией семявыводящих путей, перекрутом яичка, крипторхизмом, травмой яичка или семенного канатика и некоторых других состояниях. Для определения антиспермальных антител применяются радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах.

Медико-генетическое исследование проводится у пациентов с олиго-, терато-, азооспермией.

Инструментальная диагностика

Рентгенограмма черепа и турецкого седла выполняется при предполагаемой опухоли гипофиза (гиперпролактинемия) или при гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

Трансректальное УЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для исключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и для оценки состояния семенных пузырьков.

Трансабдоминальное и трансперинеальное УЗИ с эходопплерографией позволяет подтвердить диагноз варикоцеле при наличии клинических данных за это заболевание.

Для оценки проходимости семявыводящих путей у больных с азооспермией при наличии зрелых сперматид, выявленных в ходе биопсии яичка, производится открытая или пункционная вазография.

Наиболее точным методом диагностики анатомических аномалий, способных стать причиной мужского бесплодия, безусловно является МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения.

Биопсия яичка. Проводится при азооспермии в сочетании с нормальными объемом яичек и концентрацией ФСГ в плазме крови. В результате теста делают заключение о нормосперматогенезе, гипосперматогенезе и асперматогенезе. При проведении открытой биопсии у больных с подтвержденным сохранным сперматогенезом возможна одномоментная хирургическая коррекция семявыводящих путей.

Лечение мужского бесплодия

Консервативная терапия. При гипогонадотропном гипогонадизме применяют препараты хорионического и менопаузального гонадотропина человека (прегнил, профази, пергонал) для возмещения недостатка ЛГ и ФСГ в организме. Антагонисты эстрогенов кломифен и тамоксифен блокируют действие последних на уровне гипофиза, тем самым повышая продукцию гонадотропинов. При врожденной гиперплазии надпочечников может понадобиться терапия глюкокортикоидами, при дефиците тестостерона - экзогенное введение этого гормона. При этом следует помнить о возможности дальнейшего угнетения продукции тестостерона в яичках. Больным с гиперпролактинемией следует назначить антагонисты допамина бромокриптин или каберголин, рассмотрев возможность хирургического лечения аденомы гипофиза.

При выраженном отрицательном влиянии антиспермальных антител может оказаться полезным курсовое назначение кортикостероидов. При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант имипрамин или сс-агонисты. У больных, перенесших подобные операции, эффективно введение коллагена в шейку мочевого пузыря.

Хирургическое лечение. При варикоцеле, отрицательно влияющем на качество спермы в связи с локальным повышением температуры, выполняют открытые операции забрюшинным и чрезбрюшинным доступом, а также эндоскопические вмешательства.

При нарушении проходимости семявыводящих путей производится наложение вазовазо- или вазоэпидидимоанастомоза с наложением 2-рядных швов. Эти операции нельзя выполнять одновременно с ликвидацией варикоцеле в связи с высоким риском развития атрофии яичка.

При обструкции семявыбрасывающего протока показана трансуретральная резекция терминальной его части.

Методы взятия спермы. Сперма может быть получена из придатка яичка пункционно либо открытым способом с использованием микрохирургической техники. Для удобства повторного взятия спермы формируют сперматоцеле из естественных или искусственных материалов.

Искусственное оплодотворение. Простейшие методы искусственного оплодотворения подразумевают введение спермы в шейку или в полость матки с предварительной обработкой (отмывание сперматозоидов, разбавление изотоническим раствором натрия хлорида, разжижение с помощью химотрипсина) либо без нее. При безуспешности 3-6 процедур показано экстракорпоральное оплодотворение. При экстракорпоральном оплодотворении у женщины берут около 12 яйцеклеток и помещают в питательную среду. Через 3-6 ч в среду добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 тыс. на 1 яйцеклетку. Через 48 ч от двух до четырех 3-8-клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ранней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо лапароскопически. При неэффективности этих методов, крайне неблагоприятных показателях сперматограммы (число сперматозоидов менее 2×106/мл; доля клеток с нормальной морфологией менее 4%) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции спермы, при котором одна мужская гамета с помощью микропипетки вводится внутрь яйцеклетки, обработанной гиалуронидазой. После 48 ч инкубации эмбрионы имплантируют по вышеописанной методике. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения интрацитоплазматической инъекции спермы достигает 10%. Если все перечисленные подходы не достигают успеха, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы. Многие авторы считают, что прибегать к нему можно и на более ранних стадиях лечения, поскольку более сложные методы характеризуются низкой экономической эффективностью, а связанные с ними этические проблемы неоднозначно оцениваются обществом.

Советы женщинам, у которых наступило зач…

Полезные советы при беременности

Советы женщинам, у которых наступило зачатие. 1. Необходимо полностью исключить любые стрессовые ситуации.2. Принимать достаточное количество жидкости.3. Если нет противопоказаний, выполняйте...

Подробнее

Полезные советы для беременных

Полезные советы при беременности

Полезные советы для беременных Беременность – самое прекрасное состояние в жизни женщины, ожидание рождения маленького чуда. И поскольку вас уже двое...

Подробнее

Беременность - бабушкины сказки и мифы

Полезные советы при беременности

Беременность — бабушкины сказки Будучи в интересном положении, я периодически слышала от знакомых и друзей невероятное количество мифов о беременности, порой их высказывания были просто...

Подробнее

Молочница при беременности.

Болезни при беременности

Молочница при беременности. Чем опасна молочница во время беременности: молочница во время беременности опасна тем, что грибок Кандида разъедает (делает рыхлым)...

Подробнее

Подробно о лечении методом ЭКО

Зачатие и планирование беременности

Подробно о лечении методом ЭКО Перед ЭКО Начало программы ЭКО Первый этап ЭКО - стимуляция овуляции Второй этап ЭКО - пункция фолликулов Третий этап ЭКО...

Подробнее

Давление при беременности

Болезни при беременности

Давление при беременности Пониженное давление при беременности Давление при беременности проверять нужно каждый день все 9 месяцев: высветившиеся на дисплее ...

Подробнее

Какая у ребёнка будет группа крови ребен…

Зачатие и планирование беременности

Какая у ребёнка будет группа крови ребенка? Группы крови Наследование группы крови ребенком В начале прошлого века ученые доказали существование 4 групп...

Подробнее

Брачный контракт

Интересные истории

Брачный контракт Согласно настоящего контракта жена не нанимается ишачить, убирать тут за всеми, торчать круглые сутки у плиты. Муж, в свою...

Подробнее

Секс и здоровье

Интересное о сексе

Секс и  здоровье Для любителей воздержания пришли нерадостные известия. Никакой пользы для тела отказ от секса не несет. Регулярный здоровый секс...

Подробнее

Гормоны, виды гормонов и их влияние

Это должен знать каждый

Гормоны, виды гормонов и их влияние Гормоны - это биологически высоко активные вещества, образующиеся в железах внутренней секреции. Гормоны поступают в...

Подробнее

Как увеличить шансы на оплодотворение

Зачатие и планирование беременности

Как увеличить шансы на оплодотворение   При попытках забеременеть даже мелочи могут сыграть важную роль. Данная статья поможет узнать больше о том...

Подробнее

20 вопросов о бесплодии.

Зачатие и планирование беременности

БЕСПЛОДИЕ 1. Дайте определение бесплодию. Бесплодие определяется как отсутствие оплодотворения в течение, по крайней мере, 1 года при половых сношениях, без...

Подробнее